Влияние эллинской культуры на весь ход последующего развития человечества чрезвычайно велико, и это утверждение верно также и по отношению к медицине. Не останавливаясь подробно на изложении истории медицины древней Греции, отметим некоторые моменты, важные для освещения интересующего нас предмета – источников и форм врачебной этики того периода.

Важную роль в формировании сознания народа играет система его религиозно-мифических верований. Для древней Греции это была языческая религия, собравшая воедино легенды, верования, реальные исторические события и мудрость многих народов, населявших бассейн Эгейского моря. В обширном пантеоне греческих богов нашлось место и богу-целителю Асклепию, прототипом которого историки склонны считать реального врачевателя, жившего во времена Троянской войны (7 в. до н.э.). В соответствии с легендами, считавшийся сыном Аполлона, бога музыки, поэзии и солнечного света, Асклепий обучался искусству врачевания у мудрого кентавра Хирона и вскоре превзошел учителя, поскольку не только исцелял больных, но и оживлял мертвых, вызывая гнев бога подземного мира Аида. Поселившись на острове Кос, Асклепий основал там центр медицинских знаний и род асклепиадов, потомков Асклепия. Непосредственными детьми бога считались Гигиея – богиня здоровья, Панакея – врачующая лекарствами (они упоминаются в тексте «Клятвы») и другие известные врачеватели. Введение в пантеон богов врачевателей заложило основы традиции, альтернативной привычному эмпирическому врачеванию или практике знахарей, которые конечно имели место у эллинов ранее. Эта новая традиция, процветавшая на протяжении долгих веков – храмовое врачевание.

Первые святилища, посвященные Асклепию, были воздвигнуты около 6 в. до н.э., первоначально на острове Кос. Впоследствии эта практика получила столь широкое распространение, что античные источники говорят о более чем 300 асклепийонах (храмах бога Асклепия) на территории древней Греции. Эти святилища различались по масштабам, а наиболее богатые из них представляли собой удивительные по организации сооружения. Как правило, строились они не просто в благодатных, но специальных местах, где имелись минеральные источники с целебными водами, кипарисовые рощи, сами святилища представляли собой величественные и прекрасные здания, посвященные упомянутым выше богам. Понятно, что можно говорить как минимум о наличии составляющих санаторно-курортного лечения, тем более, что историки отмечают присутствие на территории святилищ также бани, библиотеки, стадиона и гимнасия для занятий спортом, а иногда и театра.

Врачевание в асклепийонах сочетало эмпирические и магические приемы. Помимо водолечения, гимнастических упражнений, использования целебных трав, применялся специальный священный ритуал, заставляющий вспомнить о более древних традициях знахарского, магического целительства. Этот ритуал, именуемый энкомисис (переводят греческое слово Enkoimesis как «инкубация» или «инкубационный сон»), представлял собой искусственный или гипнотический сон, в который погружались большие группы страждущих излечения. Проводились процедуры в величественных залах святилища, способом погружения в сон могли быть как употребление веществ, обладающих наркотическим действием, так и методы психологического воздействия. Использовались приемы театрализованных представлений с явлениями богов, для погружения в транс могли использоваться также публично проводимые хирургические вмешательства. Лечебный эффект таких ритуалов был столь значителен, что в храмы стекались толпы страждущих, приносящих огромные доходы асклепийонам.

Интересно отметить, что единой платы за лечение не существовало, однако каждый пришедший за помощью приносил жертву богам по мере своей возможности, и, кроме того, давал обет еще одной жертвы в пользу храма, если лечение будет успешным. При достижении нужного результата такие вотивные (жертвенные) приношения поступали в храм. Об этом свидетельствуют найденные при раскопках храмов, наряду с хирургическими инструментами, многочисленные изображения рук, ног, ушей и других частей тела, излеченных в данном храме. То обстоятельство, что материал, из которого были сделаны такие приношения, варьирует (от золота и серебра до мрамора и гипса), равно как и их размер, позволяет утверждать следование принципу добровольности пожертвований и их объема. Важно также с этической точки зрения, что пожертвования приносились по факту излечения, теми пациентами, которые получили ожидаемый эффект. Однако в храмах были и другие традиции, более сомнительные с этической точки зрения, так, имел место довольно жесткий предварительный отбор пациентов, когда страждущие с неизлечимыми заболеваниями, грозящими близкой смертью, равно как роженицы, не допускались в храм как нечистые.

Врачевание в древней Греции не ограничивалось только храмовой практикой, широко распространено было также эмпирическое, светское врачевание, и их нельзя полностью отграничить одно от другого. Об этом свидетельствует, например, практика странствующих врачей, переезжающих из города в город, по приглашению как храмов, так и частных лиц. Такое перемещение врачевателей способствовало распространению медицинских знаний и созданию врачебных школ. Врачевание долго оставалось семейной, охраняемой от непосвященных традицией, однако позже, к 5-4 в. до н.э., рамки стали несколько расширяться, и во врачебные школы (книдскую, кротонскую, сицилийскую, косскую и др.) стали принимать учеников со стороны, не из семей данного врачебного рода.

Сохраняя традиции храмового врачевания, школы отличались своей близостью к знаниям из смежных областей, в том числе – философским воззрениям того периода. Последние были довольно пестрыми, не зря Грецию считают родоначальницей практически всех философских традиций современности. В классический пери­од истории древней Греции сформирова­лись две основные классические системы философии: естественно-на­учное (материалистическое) атомисти­ческое учение, сформулированное в тру­дах Демокрита, и объективный идеа­лизм, созданный Платоном. Формирование конкретных наук, в том числе медици­ны, было неотде­лимо от философии. Особенно значимой оказалась ионийская натур­философская традиция, которая открыла пути к изучению ос­новных причин заболеваний и самого процесса болезни, а тенденция к систематизации знаний способствовала развитию систематизации в медицине, вела к созданию теорий болезни и зарож­дению самостоятельных направлений. Почему это важно? Потому, что болезнь перестала рассматриваться как результат наказания богов, но стала трактоваться как возникшая вследствие естественных причин, воздействующих на организм. Эту традицию полностью поддержал Гиппократ, считающийся великим врачевателем древней Греции и сформулировавший интересующий нас этический кодекс врача того периода.

Врачебные традиции в древней Греции долгое время оставались тайными, закрытыми от непосвященных, и если не семейными, то клановыми. За несколько веков сложились передовые вра­чебные школы, которые в классический период располагались, главным образом, за пределами Балканского полуострова, вне собственно Греции, в ее заморских поселениях. Не останавливаясь подробно на истории школ, упомянутых выше, их сходстве и различии, отметим, что для них были характерны натурфилософская традиция, эмпиризм в получении знаний, здоровье и болезни человека мыслились в тесной связи с окружающим миром. Уделялось внимание имеющимся в организме природным целительным силам, для стимулирования которых также предлагались определенные процедуры. Высочайшей заслугой врачей древней Греции является систематизация информации медицинского характера, создание первых письменных источников передачи врачебных знаний.

Гиппократ II Великий (ок.460 - ок.370 гг. до н.э.), легендарное имя которого есть символ врачебного искусства в древней Греции, был представителем врачебной школы на острове Кос. Достоверных сведений о его жизни установлено немного. Самые первые биографии Гиппократа были написаны несколько столетий спустя после его смерти, их авторы скорее руководствовались устно передаваемыми сведениями, сложившимися в легенды. Так, принять считать, что родившийся на о. Кос Гиппократ принадлежал к древнему и знатному роду асклепийонов, то есть являлся прямым потомком бога врачевания Асклепия. Обучившись врачеванию на родном острове, впоследствии он не жил на одном месте, но, напротив, много путешествовал, врачуя в разных областях Греции и за ее пределами. Будучи странству­ющим врачевателем, Гиппократ тем самым распространял как знания, так и собственную славу в разных местах страны, и стал буквально легендарным человеком. При этом подчеркнем, что определенный штамп, именующий Гиппократа «отцом медицины», не является точным. В свое великое время он был главой выдающейся врачебной школы, олицетворявшей лучшие дости­жения древнегреческой медицины, но сама медицина имеет, как мы уже отмечали, заметно более древнюю историю.

Наше внимание к Гиппократу вызвано причинами понятными, поскольку нет более известного этического документа в медицине, чем врачебный кодекс, именуемый «Клятвой», авторство которого приписывается Гиппократу. Считаем справедливым сказать, что признать наверное авторство Гиппократа трудно относительно не только «Клятвы», но и других работ. Перу Гиппократа приписывают весьма большое их число, собранное около 300 г. до н.э. в «Гиппократов сборник» (лат: «Corpus Hippocraticum»). Мнение множества исследователей истории медицины, авторство Гиппократа утверждает для таких работ, как «Афориз­мы», «Прогностика», «Эпидемии», «О воздухах, водах, местностях», «О древней ме­дицине» и некоторых других. Большинство сочинений относятся, конечно же, к практической медицине, описывают приемы осмотра больного, врачебные, диетические наставле­ния по лечению внутренних болезней, хирургии и родовспоможению. Таким образом, «Гиппократов сборник» представляет собой энциклопедию древ­негреческой медицины классического периода, в которой перечислено более 250 лекарственных средств растительного и 50 средств животного происхождения. Предметом нашего основного интереса является этический аспект врачебной деятельности. Его можно найти в целом ряде сочинений «Корпуса», таких, как собственно «Клятва», а также «О враче», «Закон», «Об искусстве», «О благоприличном поведе­нии» и «Наставления». Важно для нас, что в Кодексе Гиппократ говорит о ряде особенностей обучения медицинскому делу, и предлагает не только усваивать знания лекарства, способов их составления и правильного применения, но и научаться определенному набору приемов и правил поведения.

Главным этическим документом, конечно, является «Клятва». Если посмотреть на ее текст (см. Приложение 1), то уже из первых фраз видно, что правила, предлагаемые в ней, базируются на строгой корпоративной этике не просто профессии, но скорее религии, системе взглядов и верований некоего достаточно закрытого клана. Это видно из требования особого, равного почитанию родителей, отношения к учителям и уважительного к коллегам, как другим посвященным. Клановый характер профессии звучит также в запрете на распространение медицинских знаний за пределами узкого круга посвященных, подтверждается высокими требованиями к поведению врачей, более высокими, как пишут историки медицины, нежели просто этические и правовые требования того времени. По сути своей этика Гиппократа – это этика заповедей, правил или строгих предписаний, то есть этика деонтологическая, причем для лиц, выступающих от имени уважаемого божества, и тем самым стоящих как бы выше иных людей.

В рамках данной деонтологической этики предлагается четкое и однозначное разрешению целого ряда частных вопросов. Так, в Клятве четко указаны: запрет на назначение «смертельного средства» (то есть запрет на эвтаназию), абортирование, личные, и особенно – интимные, отношения врача с пациентами, жестко сформулировано и правило конфиденциальности. «Воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости» также выделено в отдельный принцип, который позже, во времена римской империи получит еще более ортодоксальное звучание: «Прежде всего не вредить»(«Primum non nocere»). Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности касающихся семейной жизни боль­ного. Указанный уже этический запрет касается интимных связей врача и больного: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи да­лек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особен­но от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными - не­мало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение вра­чам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с деви­цами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным», «Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же при­сесть к больному, во всем показывая внимание к нему» («Клятва», «О враче», «О благоприличном поведении»). Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет на разглашение врачебной тайны. Это этическое требование также содержится в «Клятве»: «Что бы при лечении - а также и без ле­чения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» (цит. по Сорокина Т.С., 1994).

Идеи Гиппократа во многом опередили свое время, но особенно это касается идеи я уважения человеческой жизни. находит она отражение в двух темах - эвтаназии и аборта, и в отношении разрешения этих тем Гиппократ краток и безапелляционен: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Развитие и продолжение сформулированных тезисов, некоторые пояснения к ним, находим в других работах Гиппократа. Так, в работе «О бла­гоприличном поведении» говорится о необходимости для врача воспитывать себя, развивая «презрение к деньгам, совестливость, скромность, ...решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к по­року, отрицание суеверного страха пред богами, божественное превосходство». Последние слова, задающие позицию врача, необычайно высокую, Гиппократ объяснял тем, что «Врач-философ равен богу», и здесь мы видим источником данной позиции указанные нами ранее религиозные, надчеловеческие основы врачевания.

Особым образом необходимо было строить отношения с пациентами. Врач обязан производить на больного положительное и достойное впечатление, а для этого следить за своим внешним видом: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответст­венно своей природе, ибо те, кто сами не имеют хорошего вида в своем те­ле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Рекомендуется «держать себя чисто, иметь хорошую одежду и на­тираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для боль­ных...», причем одежда должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для из­лишнего хвастовства». Такие советы по поводу имиджа (как мы сейчас говорим) являются свидетельством заботы об авторитете не столько одного врача, сколько профессии в целом, профессии, представителем которой он является. Указание на избегание как излишней суровости, так и веселости, относится к числу аналогичных статусных ограничений («О враче»).

Тип ролевых (опять-таки в соответствии с современной терминологией) отношений с пациентом, рекомендуемый врачу, это конечно тип «патерналист­ской модели». Данный вывод очевиден вследствие указаний врачу сочетать по отношению к пациенту «внимание», «ласку» с «на­стойчивостью», «строгостью». Так, необходимо часто посе­щать больного и тщательно наблюдать, причем «все долж­но делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях, приказывая с веселым и ясным взором то, что следует делать, и отвращая боль­ного от его пожеланий с настойчивостью и строгостью» («О благоприличном пове­дении»). Таким образом, именно врач решает, что необходимо делать, в чем плюсы и минусы для больного, мнение последнего не учитывается. Рекомендуется также не вполне доверять больным и, при необходимости, можно приставить к пациенту достаточно опытного ученика, «который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя». В заключении книги «О благоприличном поведении» содержится совет: «обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит». Тем самым патерналистская позиция здесь по­лучает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного, дополняется требованием информирования третьих лиц (без согласия больного!).

Вопрос о вознаграждении врача не оставался без ответа. Автор «Клятвы» писал, что беспокоясь о здоровье больного, вра­чеватель не должен начинать с заботы о своем вознаграждении, так как «обра­щать на это внимание вредно для больно­го». Более того, указывалось на необходимость иногда лечить без расчета на вознаграждение, даром, «считая благодарную память вы­ше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужест­ранцу или бедняку, то таким в особенно­сти должно ее доставить». А также: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находя­щихся в опасности» («Наставле­ния»). Гиппократом предпринята попытка разрешить извечную дилемму: труд врача должен быть справедливо оплачен, но отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях, так как тогда страдает гуманистическая природа медицинской профессии. В книге «О благоприличном поведении» автор говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимо­связаны (и даже тождественны), а первыми проявлениями му­дрой жизненной позиции врача он называет «презрение к день­гам, совестливость, скромность».

Оканчивая обучение, будущий враче­ватель давал «Клятву» в устном и письменном виде, а в дальнейшем обязан был неруши­мо следовать ей в течение всей жизни, ибо «кто успевает в науках и отстает в нрав­ственности, тот более вреден, нежели по­лезен». Законы врачебной этики в древней Греции исполнялись неукоснительно и были неписаными законами общества, ибо «где любовь к людям, там и любовь к сво­ему искусству». Данная врачевателем «Клятва» защищала пациентов, являясь га­рантией высокой врачебнойнравственности, и обеспечивала враче­вателю доверие общества. В работах Гиппократа можно встретить ссылки на еще один интересный аспект профессиональной этики врачей – их отношение к недобросовестным коллегам. Так, прямо указывается на наличие «псевдоврачей», которые «обладая про­фессиональной ловкостью, обманывают людей...», причем «их всякий мо­жет узнать по одежде и прочим украшениям» («О бла­гоприличном поведении»). Последняя отличительная черта еще раз призвана подчеркнуть филантропический характер врачебной деятельности. Отношения врачей между собой тоже подлежали этическому регулированию. Так, «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга», им не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», и «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти друго­го». Кроме того, Гиппократ считал, что«нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других вра­чей» (там же).

Можно с уверенностью сказать, что этика Гиппократа, с одной стороны, была результатом врачебной практики того периода, практики храмового (а позже и светского) врачевания, с другой стороны, она намного опережала свое время. Она задала тон этической составляющей врачебной профессии на много веков вперед, и оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

Ибн Сина

Огромную роль в развитии медицины сыграла научная и практиче­ская деятельность Ибн Сины, который принадлежит к числу величайших ученых Средней Азии, обогативших мировую науку достижениями первостепенной важности. Труды Ибн Сины и его великого современника Абу Рай-хана Беруни ознаменовали наивысшую ступень развития науки на средневековом Востоке.

Отец Ибн Сины, Абдаллах, был родом из Балха. В период прав­ления саманидского эмира Нуха ибн Мансура (976-997) Абдаллах переехал в Бухару, где был назначен начальником сбора налогов с селения Хурмитан, недалеко от города Бухары. Затем он некоторое время жил в селении Авшана, там женился на девушке по имени Ситора. В начале месяца сафар 370 г. хиджры (вторая половина августа 980 г.) у них родился сын Хусейн (таково собственное имя Ибн Си­ны). Хусейну было около 5 лет, когда семья переселилась в столич­ный город Бухару, являвшуюся тогда одним из крупнейших центров Востока. Мальчика отдали в школу.

С раннего детства Ибн Сина обучался корану и адабу (сюда входили грамматика, стилистика и поэтика), а к 10 годам жизни в обе­их областях достиг совершенства. Кроме того, он изучал арифмети­ку и алгебру, а потом под руководством своего домашнего учителя Абу Абдаллаха ан-Натили начал изучать логику, Евклидову геомет­рию и «Альмагест» Птолемея. Однако скоро ан-Натили вынужден был признать, что исчерпал свой учебный материал и уже не в со­стоянии удовлетворить познавательный интерес мальчика, и Ибн Сина самостоятельно продолжал свое учение. Он с увлечением за­нялся изучением естественных наук, и прежде всего медицины. Од­новременно занимался врачебной практикой - бесплатно лечил больных. В возрасте 17 лет Ибн Сина. как врач достиг такрой славы, что был приглашен ко двору Нуха ибн Мансура, ко­торый долгое время болел, и лечившие его придворные врачи ничем не могли ему помочь. Ибн Сине удалось в короткий срок вылечить правителя, и в благодарность за это молодой ученый получил раз­решение пользоваться дворцовой библиотекой, которая была одной из лучших и богатейших библиотек на всем Ближнем Востоке. В ре­зультате он расширил свои научные познания до грандиозных мас­штабов.

Основательно усвоив логику, естествознание, медицину и другие науки, Ибн Сина перешел к метафизике, считавшейся тогда одним из основных разделов философии. Завоевание Бухары Караханидами, падение династии Саманидов (999 г.) и последовавшие за этими событиями феодальные меж­доусобицы не позволили Ибн Сине продолжить свои научные заня­тия в Бухаре. В 1002 г. умер его отец. Все это побудило Ибн Сину покинуть родной город и отправиться в Хорезм, в Ургенч, где поли­тическая обстановка была более благоприятной. Затем по политическим мотивам он примерно в 1010 - 1011 гг. тайно покинул Хорезм и отправился в Хорасан. Он прибыл в Гурган, феодальное княжество на юго-восточном побережье Кас­пийского моря. В Гургане Ибн Сина возобновил научную работу и врачебную практику. Он приступил к Первой книги своего главного труда по ме­дицине – «Канона врачебной науки». В 1014 г. Ибн Сина покидает Гурган и некоторое время живет в Рее и Казвине. За­тем прибывает в Хамадан, где в качестве придворного врача, а за тем и визира, он написал многие свои произведе­ния, начал работу над многотомной философской энциклопедией «Китаб аш-шифа» («Книга исцеления»).

В 1023 г. Ибн Сина переезжает в Исфаган и завершает там «Ки­таб аш-шифа», создает другие труды в том числе свою краткую фи­лософскую энциклопедию на персидском языке «Даниш-наме» («Книга знания»).

Почти непрерывные скитания по городам Мавераннахра и Ира­на, постоянный напряженный труд, бессонный ночи, неоднакратные тюремные заключения надломили организм ученого. Он страдал ко­литом, от которого он и умер в рамазане 428 г. (в июне 1037 г.) в возрасте 57 лет. Ибн Сина был похоронен в Хамадане, его могила сохранилась до наших дней.

Как подлинный ученый – энциклопедист, Ибн Сина с большим успехом работал почти во всех областях знания. В источниках упо­минается свыше 450 названий его сочинений, а число дошедших до нас трудов около 240. Они охватывают такие области науки, как фи­лософия, медицина, логика, психология, «физика» (т. е. естествозна­ние), астрономия, математика, музыка, химия, этика, литература, Однако, Ибн Сина прославился главным образом благодаря сво­им трудам по философии и медицине. Ибн Сина использовал все ценное, что было выработано его предшественниками в области естествознания и философии и создал философию, ставшую вершиной развития теоретической мысли в странах Ближнего и Среднего Востока в эпоху раннего средневеко­вья. Несмотря на противоречивость отдельных положений, фило­софское учение Ибн Сины в условиях феодализма сыграло прогрес­сивную роль. В нем отчетливо выступает материалистическая тен­денция, стремление противопоставить религии научные познания, основанные на опыте и логических доказательствах. Значительный след оставил Ибн Сина и в области поэзии. Мно­гие свои научные трактаты он написал стихами в размере раджаз. Кроме того им написано несколько произведений, которые оказали заметное влияние на последующую персоязычную литературу.

Особенно велики заслуги Ибн Сины в области медицины. Его справедливо считают одним из величайших ученых медиков в исто­рии человечества. По сведениям различных источников, общее чис­ло медицинских трудов Ибн Сины доходит до 50, но из них сохранилось около 30. Однако главным медицинским трудом Ибн Сины, принесшим ему многовековую славу во всем культурном мире, является «Канон врачебной науки». Это подлинная медицинская энциклопедия, в ко­торой с логической стройностью излагается все, что относится к профилактике и лечению болезней. Ибн Сина не только объединил разроз­ненный опыт прошлого и дополнил его результатами собственных наблюдений, но и сформировал ряд принципиальных положений, связанных с проведением первых систематических врачебных испытаний. Ибн Сина связывал развитие врачевание с развитием рациональной фармации, с приме­нением лекарственных средств, полученных химическим путем, он описал много новых лекарственных средств растительного, животного и минерального происхождения

В числе новаций, имеющих отношение к этическим вопросам, то, что ученый рекомендовал практику клинических испытаний на животных с целью проверить действие новых веществ, а также особый подход к оценке вреда, побочного действия препаратов, определения взаимного усиления и взаимного ослаб­ления действия лекарственных средств при их совместном назначе­нии. Фактически он утверждал естественно-научную сущность медицины, как области научной и практической деятельности и особый, также естественно-научный, статус врача. Это было выступление против царивших в современной ему медицине суеве­рий, астральных представлений, магической цифрологии, указаний на целебные свойства драгоценных камней, заговоров, амулетов. В рамках подобной практики, врачи того периода часто и не претендовали на реальное лечение, вверяя своих пациентов воле аллаха, чему великий Ибн Сина противопоставлял рациональные средства диагностики, терапии и ги­гиены. Даже применительно к психическим расстройствам он искал рациональные причины, связанные с влиянием среды или телесными расстройствами, тем самым отвергая демонологические взгляды на этот тип страданий.

Объективно говоря, Ибн Сина не создал собственного этического кодекса, но его практика, широкая эрудиция, экспериментальный, научный метод стали образцом для многих поколений врачей, а обобщающие энцикло­педические труды во многом способствова­ли сохранению и развитию достижений медицины древности (ан­тичной, эллинистической, индийской, иранской, среднеазиатской), осмыслению и синтезу их богатого практического опыта и теорети­ческих концепций. «Канон вра­чебной науки» был переведен на европейские языки, и на несколько веков стал самой попу­лярной из медицинских книг, созданных на Востоке. Он был основным учебным пособием в европейских университетах, оказав огромное влияние на уровень спе­циальных знаний врачей средневековой Европы. Обессмертившая имя автора работа многократно переводилась на многие европейские языки, около 30 раз издавалась на латинском языке и более 500 лет служила обязательным руководством по медицине для европейских университетов и медицинских школ арабского Востока.

Мы не имеем возможности подробно останавливаться на содержании «Канона», отметим только широту и представленность различных аспектов медицины в этом труде (от анатомии человека, клинического описания расстройств, до их систематизации, методов лечения, учения о питании, гигиене, с пророческими идеями об инфекционных болезнях, учении о ядах, о связи психических заболеваний с состоянием сомы, фармакопее, физических упражнениях и т.д.)

Парацельс.

Личность Парацельса до такой степени окружена вымыслом, что невозможно установить биографические события с достоверностью. Источниками для биографии Парацельса служат, во-первых, его сочинения, в которых очень часто встречаются автобиографиче­ские данные; во-вторых, воспоминания современников и сочинения его последователей и противников. Однако его собственные сочинения, написанные в преувеличенно хвастли­вом тоне, переполненные явно неверными данными, могут быть материалом только для косвенных суждений. Что же касается сочинений современников, то и они, написанные друзьями или врагами в пылу яростной полемической борьбы, дают яркое представление о буре, вызванной дея­тельностью Парацельса, характеризуют силу его личности, огненного темперамента, но ни в коей мере не могут претендовать на историческое беспристрастие. Насколько малодос­товерны наши сведения о Парацельсе, можно судить хотя бы по тому, что сохранившиеся 35 его портретов очень мало походят один на другой. Легенды окружают Парацельса (настоящее имя Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм) с самого рождения в 1493 г. Биографы расходятся относительно того, кто был его отцом. Скорее всего, он был законным сыном Вильгельма Гогенгейма, врача и алхими­ка. Причем имя Теофраст было дано ему в честь знаменитого ученика великого Аристотеля, в ознаменование большого будущего и стези целителя. Парацельс не получил классического образования, его первым учителем был отец, обучавший его алхимии, терапии и хирургии. Напомним, что в тот период эти две науки и практики обычно были разделены, последняя считалась «грязной» работой и была уделом не врачей с университетскими дипломами, но представителей цеха малообразованных банщиков, цирюльников и повитух.

В своих сочинениях Парацельс также называет своими учителями, кроме отца, целый ряд лиц, однако хронологические данные опровергают его утверждения, т.к. они жили до его рождения. Трудно сказать, был ли он начитан, владел ли он международным языком средневековой науки - латынью, он никогда не пользовал­ся им. Но недостаток классического образования Парацельс с успехом восполнил продолжитель­ными путешествиями, во время которых и приобрел свои, несомненно, обширные позна­ния. Путешествовал очень много, по его словам, он посещал высшие школы Германии, Италии, Франции, объехал Испанию, Португалию, Англию, Моравию, Литву, Польшу, Венгрию, Валахию, Трансильванию, Нидерланды, Данию, Финляндию, Лапландию. Он уверяет даже, что бывал в Азии и Африке. Даже если этот перечень и есть преувеличение, то известно, что путешествовал Парацельс в течение многих лет. Во время своих странствий он посещал врачей и знахарей, черно­книжников и цирюльников, цыган и даже палачей. Пропитание себе он добывал при по­мощи своих медицинских и алхимических познаний, но этим его деятельность, как мы сей­час знаем, не ограничивалась.

В 1526 г. Парацельс, после продолжительных странствований, прибывает, сопровождаемый славой искусного врача, в Базель. Здесь его успешная практическая деятельность произ­водит сильное впечатление: он входит в милость к влиятельным лицам и получает место городского врача и профессора медицины в университете. Путь к должности профессора открыла Парацельсу Реформация: целый ряд кафедр пустовал в то время в Базельском университете из-за удаления профессоров-католиков. Смена вероисповедания и рекомен­дация Эразма Роттердамского облегчили ему доступ к занятию кафедры. Таким образом, человек, не имевший докторского диплома, получил, вопреки прочно сложившейся тра­диции, место профессора в Базельском университете.

В своей программе Парацельс объявил, что очистит медицину от «варварской закваски» и восстановит ее в первобытной чистоте, что он отбросит идеи древних и будет держаться указаний самой природы, своих собственных открытий и своего долголетнего опыта, что врачи заблуждаются грубейшим образом, потому что слепо следуют Гиппократу, Галену, Авиценне и другим авторам. Полагал он также, что не медицина, а химия может образовать истинных вра­чей, что ни ученые степени, ни красноречие, ни эрудиция, приобретенная чтением, ни знание языка не сделают их искусными врачами, но только глубокие познания вещей, изучение тайн, скрытых в недрах природы, - в чем и заключаются все науки. На своей вступительной лекции Парацельс, повторяя жест Лютера, сжегшего папскую буллу, сжег перед своими слушателями сочинения Галена и Авиценны. Подобно Лютеру, переведшему Библию на немецкий язык, Парацельс читает свои лекции не по-латыни, а по-немецки - смелость по тому времени неслыханная. Таковы внешние проявления пере­ворота, произведенного Парацельсом. Смелость его выступлений, а также революционные (иногда чересчур рискованные) методы лечения, которые он применял, заставляют опол­читься против него буквально всех современных ему врачей. Парацельс со всем пылом буйного темперамента вступает в борьбу. Обе стороны не щадят друг друга и не проявля­ют особой разборчивости в средствах, а также в выражениях, в которых ведется полемика. Легко себе представить, какое раздражение вызвал Парацельс в стане своих врагов. Его начинают преследовать. Базельский университет неожиданно, через год после назначения Парацельса профессором, требует от него представления докторского диплома. Парацельс обращается в совет города Базеля и в письме, сохранившемся до сих пор, просит «приказать его врагам прекратить нападки против университетского профессора и не препятст­вовать ему в чтении курса оскорбительными выражениями и низкими обвинениями, кото­рыми они осыпают его». Столкновение окончилось победой Парацельса.

Борьба, начатая им, продолжается и после его смерти. Сущность его реформы состоит в том, что он ставит во главу угла химию и вместо лекарств растительного происхождения начинает применять химические препараты, в том числе сильнодействующие. Новое на­правление в медицине и фармации быстро распространяется и, будучи одним из проявле­ний Реформации, приобретает все большее число сторонников и приверженцев в протес­тантских государствах. В то же время, католическая церковь вносит сочинения Парацельса в список за­прещенных книг, а парижский парламент в 1566 г. запрещает пользование средствами Па­рацельса и одновременно выражает порицание всяким нововведениям в медицине.

Взгляды Парацельса на медицину - следствие его общего мировоззрения. Он исходит из представления о мире как о едином целом, состоящем из одних и тех же основных начал и управляемом во всех своих частях одними и теми же законами. Человеческий организм - химическая лаборатория; болезнь - нарушение правильной деятельности этой лаборато­рии, происходящее вследствие недостатка или избытка каких-нибудь веществ; задача вра­ча - восстановить правильное соотношение, введя в организм необходимые химические препараты. Сближая таким образом медицину с химией, Парацельс дает последней новое направле­ние. Не превращение металлов в золото, а приготовление лекарств должно, по Парацельсу, быть целью химии. С первого взгляда кажется, что в этом предположении Парацельса не заключается переворота, но вспомним, что в течение тысячелетия усилия алхимиков были направлены на осуществление определенной цели, что все содержание науки видели именно в этом и что алхимические теории целиком построены на представлении о пре­вращении металлов (см. Юнг К.Г., 1992).

Парацельс не только не высказывал отрицательного отношения к алхимической доктрине, он был каббалист и мистик, считал мозг микрокосмом, представляющим макрокосм окружающего. Уверял, что знает секрет «философского камня» и умеет превращать металлы, в доказа­тельство чего демонстрировал «превращение» железа в медь при погружении ножа в рас­твор медного купороса (при этом железо переходит в раствор, вытесняя из последнего медь, осаждающуюся на поверхности лезвия). Возможно, что со стороны Парацельса такая терпимость по отношению к алхимии была тактическим приемом: он хотел сосредоточить огонь своего нападения на медицине и, кроме того, извлекал выгоду из веры современников в превращения металлов. Со времени Парацельса благодаря произведенному им объединению химии с медициной и фармацией начинается новый период в истории химии - период ятрохимический.

Для нас же важнее всего упомянуть, что Парацельс утверждал совершено иное отношение не только к обучению медицине, но и к врачеванию в целом. Для простых людей, лечением которых он никогда не гнушался, он был кем-то вроде Робин Гуда: богатые должны были платить ему сполна, а бедные могли лечиться бесплатно. Он говорил о том, что «милосердие – наставник врачей», «милосердие … должно быть врожденным у врача», «где нет любви, там нет искусства». Вызывая недовольство сильных мира и церкви, он выступал и против практики использования врачебного искусства на службе инквизиции и писал: «врач не может быть ни мучителем, ни палачом, ни слугой палача».

Он был, применительно к тому времени, неподобающе терпим к психически больным: «Практически гораздо важней лечить душевнобольных, нежели изгонять бесов, ибо помешанные – это больные люди, и, кроме того, наши братья, а потому следует относиться к ним сочувственно и мягко… Ведь может случиться, что нас самих или наших братьев постигнет такая же злая судьба» (цит. по Каннабих Ю., 1994)..

Он изучал болезни простых ремесленников, и постоянно повторял, что «не титул, не ораторское искусство, не чтение книг создают врача, но единственно знание вещей и сил природы», «теория врача есть опыт». Даже на его могиле указано, что «обладал волшебным знанием и раздавал добро беднякам», не зря место его захоронения в Зальцбурге долгие века была почитаемо и посещаемо страждущими излечения.

«Модель Парацельса» - такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая страте­гии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели за­воевывается социальное доверие личности пациента, то здесь важен учет эмоционально-психических особенностей личности, призна­ние глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контак­тов в лечебный процесс. Это, конечно, тоже патернализм, но для которого характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Основным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание есть это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь».

А. А. Стабредова

Врачебная этика Гиппократа и современная медицина

Этика (от др.-греч. τὸ ἦθος ‘нрав, обычай’) является учением о нравственности. Медицина - область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей. Медицинская этика является составной частью этики. Науками, которые в настоящее время занимаются медицинской этикой, являются биоэтика (от др.-греч. ὁ βίος ‘жизнь’ и τὰ ἠθικά ‘учение о нравственности, этика’) и медицинская деонтология (от др-греч. τὸ δέον, οντος ‘обязанность, долг’ и ὁ λόγος ‘учение’).

В Древней Греции врачом, уделившим особое внимание этическим нормам врачевания, был Гиппократ - знаменитый целитель, происходивший с о-ва Кос. Именно Гиппократ в своих трактатах отразил неразрывную связь медицины с этикой. С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Этические воззрения, требования и запреты Гиппократа изложены в книгах «Гиппократова корпуса»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления».

Изучив вышеупомянутые трактаты, мы выделили восемь этических принципов Гиппократа, связанных с отношениями врача с пациентами, с коллегами, с его нравственными качествами.

Эти принципы следующие:

1. Принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного.

2. Принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование.

3. Принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам.

4. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами.

5. Принцип врачебной тайны и конфиденциальности.

6. Обязательства перед учителями.

7. Обязательство передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами.

8. Обязательства профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения.

В нашей статье мы сравним врачебную этику Гиппократа с современной и рассмотрим, насколько изменились этические принципы в медицине.

Главным принципом как в современной медицине, так и в этике Гиппократа является принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного. «Клятва» Гиппократа гласит: «Я направлю режим больных к их выгоде… <…> В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного» («Клятва» ). В Кодексе врачебной этики Республики Беларусь говорится: «В работе врача недопустимо грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его достоинства, выражение неприязни или предпочтения другим пациентам. Врач обязан отдавать предпочтение интересам пациента, если это не причиняет ущерба самому пациенту или окружающим лицам» .

У Гиппократа большую роль играет принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование. В трактате «О благоприличном поведении» говорится, что врач вправе скрывать все подробности течения болезни, чтобы не ухудшать положение больного: «Все… до́лжно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях… и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине… доведены были до крайнего состояния» («О благоприличном поведении», XVI ). Однако в современной медицинской этике, в отличие от этики Гиппократа, пациент вправе владеть полной информацией о диагнозе, о цели предлагаемого лечения, о его возможных последствиях, о прогнозе в случае отказа от лечения.

Одним из ключевых принципов медицинской этики Гиппократа можно назвать принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам. «Клятва» гласит: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла… Я не вручу никакой женщине абортивного пессария» («Клятва» ). В современном медицинском обществе существует различные точки зрения на проблему эвтаназии и абортов, однако большинство врачей придерживается точки зрения Гиппократа. Например, в Кодексе врачебной этики Республики Беларусь говорится: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустима» . А право врача отказаться от проведения аборта закреплено в Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности» . Что касается нашей страны, то в июне 2014 г. в белорусский закон о здравоохранении были внесены изменения и дополнения, которые коснулись в том числе и вопросов искусственного прерывания беременности. Теперь право белорусских врачей отказаться проводить аборт, если это противоречит их убеждениям, закреплено законом, однако новые положения пока не вступили в силу.

Особо выделить следует принцип обязательства об отказе от интимных связей с пациентами. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда… будучи далек… от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами» («Клятва» ). В наши дни также считается некорректным вступать в интимные связи с пациентами. Таким образом, данный принцип в современной медицинской этике полностью согласуется с учением Гиппократа.

На наш взгляд, один из главнейших принципов в медицинской этике - принцип врачебной тайны. В «Клятве» говорится: «Что бы при лечении… я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской… я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» («Клятва» ). В современном обществе данный принцип несколько видоизменен. Например, в одной из статей Кодекса врачебной этики Республики Беларусь говорится: «Врач может сообщать сведения о состоянии здоровья пациента близким родственникам… а также органам здравоохранения и правоохранительным органам в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь» .

Немаловажным принципом считается принцип обязательства перед учителями. В «Клятве» говорится: «Клянусь… считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах» («Клятва» ). В современном медицинском обществе будущие врачи также обещают оказывать уважение своим учителям, что закреплено в Женевской декларации Международной медицинской ассоциации: «Я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают» .

Также важен принцип обязательства передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами. «Клятва» гласит: «Клянусь… наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам» («Клятва» ). В трактате «Наставления» говорится: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного… просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного» («Наставления», VIII ). Кодекс врачебной этики Республики Беларусь гласит: «Врач при возникновении у него профессиональных затруднений обязан немедленно обратиться за помощью к компетентным специалистам» .

Последним из выделенных нами принципов является обязательство профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения. В «Клятве» говорится: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство» («Клятва» ). Кодекс врачебной этики Республики Беларусь гласит: «Основным условием успешной врачебной деятельности является профессиональная компетентность врача и его высокие нравственные качества. Врач обязан повышать свою квалификацию в течение всей профессиональной деятельности» .

Таким образом, в современной медицине одни из принципов врачебной этики Гиппократа практически не изменились, другие претерпели некоторые изменения, а третьи вызывают споры как среди медиков, так и в обществе. Их объединяет то, что они не перестали существовать с окончанием эпохи Гиппократа, но продолжают в той или иной мере сохранять свою актуальность и развиваться вместе с эволюцией общества.

Литература

1. Гиппократ . Избранные книги / Гиппократ; пер. с греч. проф. В. И. Руднева; ред., вступ. статьи и прим. проф. В. П. Карпова. - Москва: Гос. изд. биол. и мед. литры, 1936. - 736 с.

2. Кодекс врачебной этики Республики Беларусь [Электронный ресурс]. - 1999. - Режим доступа: http:// www.beldoc.by/ documents//. - Дата доступа: 01.04.2015.

3. Шамов , И . А . Биоэтика: учеб. пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / И. А. Шамов, С. А. Абусуев. - Махачкала: Изд-во ДГМА, 2001. - 446 с.

Сведения об авторе (сентябрь 2015 г.): Стабрэдава Аляксандра Анатольеўна - студэнтка 2-га курса спецыяльнасці «Класічная філалогія» філалагічнага факультэта Беларускага дзяржаўнага ўніверсітэта (Мінск).

Выходные данные : Філалагічныя штудыі = Studia philologica: зб. навук. арт. / пад рэд. Г. І. Шаўчэнка , К. А. Тананушкі ; рэдкал.: А. В. Гарнік [і інш.]. - Вып. 8. - Мінск, 2015. - C. 75–78.

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая «Клятва». После того как в ХVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли печатные труды Гиппократа («Корпус Гиппократа»), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать «вторым пришествием» Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать «Факультетское обещание» перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф.Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. «Факультетское обещание», в основе которого лежит «Клятва Гиппократа», было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с «Клятвой Гиппократа» в начале XX в. была составлена сестринская «Клятва Флоренс Найтингейл», названная по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела. Во второй половине ХХ в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х-70-х годов биоэтики, многие положения «Клятвы Гиппократа» (и «Корпуса Гиппократа» в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридических споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к Гиппократовой этике.

Этические воззрения великого медика изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления», «Об искусстве», «Афоризмы» и других. Историки уже давно спорят по поводу того, какие именно из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л.Эдельштейном, согласно которой «Клятва» была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в «Клятве» выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Хотя вопрос об авторстве Гиппократа имеет большую научную ценность, содержание книг «Корпуса Гиппократа», их значение и роль для истории медицинской этики, а также их общекультурное значение могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.

Первая часть «Клятвы» содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становился приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Первостепенными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессионалов от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, существовавшее в то время, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как орден или клан.

В области взаимоотношений врача и пациента Гиппократ провозгласил принципы гуманности, человеколюбия, милосердия. В основе этики лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы никакое лечение не причиняло ему вреда: «Я...воздержусь от причинения всякого вреда...», – говорится в «Клятве». Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М.Тареева сделать вывод о том, что древнее правило «прежде всего не навреди» отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска. В современной клинической медицине по-прежнему остается обязательным требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск. Более того, значение этого принципа врачебной этики возрастает по мере возрастания агрессивности медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности, в тех, которые касаются семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». В книгах «О враче» и «О благоприличном поведении» можно найти развитие данной темы: «У врача с больными – немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным». «Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему».

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и даже тактильного обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, «пренебрегает» культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991году Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, классифицируются как аморальные.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В книге «О враче» перечисление моральных качеств врача начинается с «благоразумия», первым (и даже само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги «О враче» резюме: «Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться». Это отнесение врачебной тайны к «доблестям души» представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не вызывает сегодня, в XXI веке, большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Это положение «Клятвы» не позволяет врачу прерывать жизнь пациента, даже если он смертельно болен и обречён. В современной литературе по биоэтике эта проблема обозначается как «активная эвтаназия». Гиппократ также был принципиально против практики «ассистирования при самоубийстве», тема которого чрезвычайно широко обсуждается в последние годы.

«Клятва» содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, судя по некоторым источникам, иногда был вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т.В.Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания «Клятвы». Американский историк медицины Д.Амундсен утверждает, что оба запрета, как правило, не закрепляются в древней медицинской и этической литературе

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге «О благоприличном поведении» молодому врачу дается совет: «Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случается, доведены будут до крайнего состояния». В книге «Наставления» последняя мысль уточняется: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью». Именно этим Гиппократ аргументирует требование скрывать от больного истинное положение дел, если оно очень плачевно и, тем более, безнадёжно: врач не должен отнимать у пациента надежду на выздоровление. Дальнейший ход болезни нередко непредсказуем и неизвестен даже врачу, а Гиппократ знал о влиянии душевного состояния человека на его выздоровление: нередко сила духа и уверенность в выздоровлении позволяет больному справиться с самыми тяжёлыми болезнями, а отчаяние лишает его сил и создаёт благоприятные условия для усугубления болезни.

Как видим многие существенные черты «патерналистской модели» взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески покровительственный стиль поведения врача рекомендуется и многими другими фрагментами «Корпуса Гиппократа».

Внимание и ласка должны сочетаться у врача с настойчивостью и строгостью. В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь «многие часто обманывали в принятии приписанного им»), и поэтому Гиппократ рекомендует приставить к больному достаточно опытного ученика, «который бы наблюдал, чтобы он исполнял предписания вовремя». В заключении книги «О благоприличном поведении» содержится такой совет: «Обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит». Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц, причём без согласия самого больного.

Значительное место в своих этических трудах Гиппократ отводит регламентации взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врачам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо помнить, что ты – тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток». Профессиональный диалог не должен превращаться во взаимные обвинения, он должен носить конструктивный, деловой характер, а его целью всегда должно быть благо больного, а не собственные амбиции врача.

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и определяет направление усилий по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются советы «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для излишнего хвастовства», а для того, чтобы произвести приятное впечатление на больного и его родственников и вызвать у них доверие к доктору. Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым».

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под моральным контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни: и в частной жизни он должен следовать нравственным правилам, поскольку является лицом публичным. Гиппократ предъявляет к врачу настолько высокие нравственные требования, что возникает вопрос, посильно ли такое человеку. Добрая слава в медицине даётся дорого, ценой постоянного самоконтроля и самоограничения: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь». «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана... слава у всех людей на вечные времена». Гиппократ провозглашает высокий авторитет профессии врача: «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств».

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект – это оценка и критика деятельности «псевдоврачей». В книге «Закон» он пишет о врачах: «По званию их много, на деле же как нельзя менее». В книге «О благоприличном поведении» говорится о тех, кто, «обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям». Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами («к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе» и т.д.), они также «отдают в общее сведение все, что приняли от науки». Впрочем, в свете текста «Клятвы», речь идёт, по-видимому, об узком круге избранных профессионалов.

Рассмотрим моральные аспекты реальных взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали. Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг «инополисного» врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характерной особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к интересной и важной проблеме – врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, – ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, – то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, – гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемых ему услуг. Обогащение не может быть не только единственной, но и самой значимой мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги «О благоприличном поведении» говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет «презрение к деньгам, совестливость, скромность».

Слова «презрение к деньгам» необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений «Корпуса Гиппократа». Так, автор «Наставлений» советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить...»

Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание «адоксия» (бесчестие). Речь идет о врачах, совершивших серьезные профессиональные ошибки или повинные в злоупотреблениях. Как сообщает Т.В.Блаватская, исторические источники не сохранили фактических сведений о самой процедуре адоксии или ее последствиях. Но есть основания полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она даже сопровождалось частичным поражение в правах недобросовестного врача.

Подводя итог всему сказанному, отметим, что этика Гиппократа представляет собой систему нравственных заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания и определяющих отношение врача к пациенту, к другим врачам, к своей профессии в целом, а также отношение врача к обществу. Основным ее принципом является принцип «прежде всего не навреди» (primum non nocere). Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

"Медицинское право и этика" N 1, 2004
ОТ ЭТИКИ ГИППОКРАТА К БИОЭТИКЕ
Европейская традиция врачебной этики, не прерываясь, существует около 2400 лет. Свод книг Гиппократа (V-IV вв. до н.э.) по медицинской деонтологии ("Клятва", "Наставления", "Об искусстве", "О враче" и др.) содержит этические предписания, обязательные для врача как представителя светской профессии (уже окончательно оформившейся в те времена в Древней Греции наряду с врачевателями-жрецами). Есть мнение, что клятва Гиппократа, сердцевина его этической системы, восходит к аскетической этике Пифагора, жившего примерно на 100 лет раньше Гиппократа.
Этика Гиппократа - это этика добродетелей. Его важнейшие заповеди: запрет на причинение вреда пациенту; на эвтаназию (и вообще, на превращение медицинского искусства в средство убийства); на пособничество при самоубийстве; на искусственный аборт; на бессмысленные с точки зрения медицинской науки (медицинского искусства) попытки лечить умирающих; на интимное отношение с пациентом; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов. Если пользоваться языком современной медицинской этики, первые четыре заповеди этики Гиппократа можно определить как принцип безусловного уважения к жизни пациента (1, с. 87-130).
С философской точки зрения, нормы этики Гиппократа являются мозаикой моральных предписаний, которые были сформированы в различные исторические периоды и испытывали на себе влияние большинства основных школ древнегреческой философии. В эпоху эллинизма система этических ценностей врача была дополнена и обогащена на основе философии стоиков идеями морального долга, сочувствия к больному, и даже любви и дружбы в отношениях врача и больного.
Греческая медицина и греческая философия взаимно подпитывали друг друга. Сократ, Платон и Аристотель широко использовали медицину в качестве инструмента обучения, особенно как модель нравственного использования знаний. В медицине они находили источник аналогий, сближающих здоровье тела (медицину) и здоровье души (философию). Близость между медициной и философией была столь велика, что одно время врачи были вынуждены специально утверждать свою независимость, подчеркивая эмпирическую природу медицинского искусства.
Первые специальные труды по медицинской этике в Новое время появляются в Англии в конце XVIII в.: Дж.Грегори "Лекции по обязанностям и квалификации врача" (1772), Т.Персиваль "Медицинская этика" (1797). Появление этих трудов следует рассматривать в контексте бурного социально-экономического развития Англии, ее лидерства в промышленной революции, а в итоге - более раннего, чем в других европейских странах, перехода от традиционного к индустриальному обществу, наконец, самой ранней из всех буржуазных революций - "Славной революции" 1688 г., закрепившей социально-политический строй британской конституционной монархии. И все это нашло отражение в развитии общественного сознания, в достижениях эпохи английского Просвещения. Здесь и "Новый органон" Ф.Бэкона (1626) - своего рода манифест опытного научного познания природы, и великий труд И.Ньютона "Математические начала натуральной философии" (1687), и трактаты о веротерпимости и государственном правлении Дж.Локка (1690), заложившие основы теории правового государства, философско-этического учения о правах человека (праве на жизнь, свободу и частную собственность), и, конечно, труды основателей политэкономии от "Трактата о налогах" У.Петти (1662) до "Богатства народов" А.Смита (1776).
В первых названных выше специальных трудах по врачебной этике мы находим этико-нормативную базу профессиональной медицинской деятельности эпохи раннего капитализма, когда социальное положение врача, сложившееся в средние века и характеризующееся вассальной зависимостью врача от сеньора, в корне меняется: врач как владелец особых знаний и особого личного опыта, искусства становится участником, свободным субъектом рыночных отношений в обществе. В этих условиях деонтологический кодекс Гиппократа обогащается, соответственно, духу своего времени. При этом очень важной темой врачебной этики становится регулирование конкурентных взаимоотношений врачей друг с другом и институционализация этого регулирования. Как писал Т.Персиваль: "Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности..." (Цит. по 2: стр. 34).
Если перенести (в метафорическом смысле) биогенетический закон Геккеля из области биологии в область культуры, то логика становления и развития медицинской этики в России (своего рода "онтогенез") повторяет становление и развитие медицинской этики в европейской цивилизации вообще (своего рода "филогенез"). Интересные страницы истории врачебной этики в отечественной медицине открываются лишь в начале XIX в., когда, скажем так, "становится на ноги" университетское медицинское образование в нашей стране. Избиравшийся после 1812 г. пять раз деканом медицинского факультета Московского университета М.Я.Мудров (1776-1831), читая студентам основы терапии, фармакологии, диететики и т.д., переводил с древнегреческого книги Гиппократа ("Плененный мудростью Гиппократа... я решился проводить ночи с Гиппократом"; "Сию главу стоило бы читать на коленях"). Этические наставления М.Я.Мудрова включают в себя не только заповедь о врачебной тайне ("Молчание при болезнях предосудительных... о слышанных и виденных семейных беспорядках"), предписание мудрого решения проблемы информирования обреченных больных ("Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача"), но и требования, касающиеся чистоплотности, опрятности одежды, манер поведения, требовательности к своей речи (3, с. 93-95).
В течение всего XIX в. Россия во многом оставалась феодальным обществом, в котором постепенно складывались капиталистические общественные отношения и формировались черты индустриального общества. Знаменитый доктор Гааз (немец и католик) прибыл в Россию в 1806 г. как домашний врач княгини Репниной. По контракту он был обязан лечить ее семью и дворню, но также имел право заниматься частной практикой в Москве. Он становится врачом-легендой впоследствии, когда переходит на государственную службу - главным врачом московских тюрем (1829-1853). Обычно историческая роль доктора Гааза совершенно справедливо видится в беспримерном, самоотверженном служении врачебному делу, что нашло подтверждение в инициативе-обращении в Ватикан в 1994 г. московских католиков об официальной канонизации римско-католической церковью "святого доктора Федора Петровича". Мы же здесь подчеркнем, что доктор Гааз создал образец пенитенциарной медицины, который получил международное признание лишь в последние десятилетия XX в.: профессиональным долгом медиков, работающих в тюрьмах, является только медицинская помощь заключенным; заключенные как пациенты должны получать медицинскую помощь без какой-либо дискриминации.
В течение XIX в. отечественная медицина по многим параметрам достигла европейского уровня. Речь идет не только о бурном прогрессе медицинской науки (Н.И.Пирогов, И.П.Павлов, И.И.Мечников и др.), но и соответствующем уровне этического сознания отечественных врачей, сестер милосердия и т.д. Выходившая в течение 20 лет (1881-1901) под редакцией профессора В.А.Манассеина еженедельная газета "Врач" и знаменитая книга В.В.Вересаева "Записки врача" (первое издание в журнале "Мир Божий" в 1901 г.) - свидетельство такого уровня обсуждения, например, темы биомедицинских (клинических) экспериментов на людях в качестве объектов, что оба эти источника остаются очень интересными и важными в свете современной медицинской этики (4, с. 56-62).
В советский период истории отечественного здравоохранения развитие профессиональной медицинской этики было глубоко противоречивым. С одной стороны, советская система здравоохранения раньше, чем во многих современных западных странах, реализовала идеал общедоступности профессиональной, в том числе многих видов специализированной, медицинской помощи практически всему населению в масштабах такой огромной страны, как СССР. Реальное осуществление права граждан в Советском Союзе на квалифицированную медицинскую помощь, несомненно содержало в себе огромный моральный потенциал. В личностном измерении социальная природа советского здравоохранения имела своим продолжением достаточно высокое сознание профессионального долга советскими врачами и медсестрами, что в конечном счете и определяло моральный климат в отечественных медицинских учреждениях (при этом мы не забываем о "двойных стандартах" в медицине для всех и для элиты, прежде всего для государственной номенклатуры).
С другой стороны, социально-политическая природа тоталитарного общества в Советском Союзе (нивелировавшая роль человеческой личности), логика коммунистической идеологии в советском варианте (личные интересы должны быть целиком подчинены общественным), государственно-бюрократическая организация всего медицинского дела, управление которым осуществлялось преимущественно через командно-административные "рычаги" - все это стало причинами своеобразного этического нигилизма в среде советских врачей и средних медработников. Ярким проявлением этого нигилизма стала позиция в 20-е годы первого наркома здравоохранения Н.А.Семашко, который неоднократно заявлял, что мы держим твердый курс на отказ от врачебной тайны (5, с. 364). С нашей точки зрения, недооценка вопросов конфиденциальности в профессиональном сознании отечественных медиков сохраняется до сих пор.
Важнейшим рубежом для судеб медицинской этики в XX в. стала вторая мировая война. Нацистская медицина (насильственная стерилизация с евгеническими целями сотен тысяч немцев; насильственная эвтаназия десятков тысяч пациентов германских психиатрических больниц; преступные медицинские эксперименты - в основном на заключенных концлагерей, т.е., в подавляющем большинстве, не немцах) стала невиданной в истории фальсификацией медицинской профессии. Именно презрением ко всей этической системе Гиппократа (и прежде всего - к принципу безусловного уважения к жизни пациента), которое совершенно сознательно демонстрировали нацистские врачи, объясняется то неослабевающее внимание к нацистской медицине всего мирового медицинского сообщества на протяжении второй половины XX в. В наши дни при обсуждении моральных проблем здравоохранения мировая медицина принимает почти весь этот опыт нацистских врачей за некий "абсолютный этический нуль".
Отношение к проблемам медицинской этики в СССР послевоенного времени оставалось по-прежнему глубоко противоречивым. С одной стороны, советская медицина занимала передовые позиции на многих направлениях медицинской науки (например, в экспериментальной трансплантологии, реаниматологии благодаря работам В.П.Демихова, В.А.Неговского и др.), т.е. отечественные специалисты-медики неизбежно сталкивались с новыми морально-этическими проблемами, порождаемыми развитием современных медицинских технологий. С другой стороны, инерция этического нигилизма, заложенного еще в 20-е годы XX в., усугублялась международной изоляцией отечественного научно-медицинского и врачебного сообщества, что приводило подчас к элементарной неосведомленности советских врачей, ученых-медиков о новых этических идеях, этических подходах в современной медицине, которые лавинообразно стали нарастать с рубежа 60-70-х гг.
Подтверждением сказанного является то, что сообщество советских врачей не имело, как во многих других странах, национальной ассоциации врачей, которая могла бы вступить во Всемирную медицинскую ассоциацию (ВМА). Конечно, история не имеет сослагательного наклонения, поэтому мы даже не обсуждаем вопрос процедурных трудностей вступления советских врачей в ВМА, поскольку эта последняя постоянно подчеркивает свою политическую нейтральность и идеологическую индифферентность.
А ведь именно ВМА проделала большую часть конструктивной работы - создания современной нормативной этической базы медицины второй половины XX в. В 1948 г. ВМА приняла текст современной международной клятвы врача - "Женевскую декларацию"; в 1949 г. - "Международный кодекс медицинской этики"; в 1964 г. - свод этических правил проведения биомедицинских исследований на людях - "Хельсинкскую декларацию"; в 1981 г. - минимальный международный этический стандарт прав пациентов - "Лиссабонскую декларацию" и еще десятки аналогичных международных этических документов. Достаточно добавить, что первый перевод на русский язык этих документов появился только в 1995 г. (6).
Особенно продуктивной нормотворческая деятельность ВМА становится в последние 30 лет - с возникновением и бурным развитием новой науки - биоэтики. Слово "биоэтика" получило широкое распространение благодаря работам американского специалиста В.-Р.Поттера, в частности - исключительно удачному названию его книги "Биоэтика - мост в будущее" (7). Большинство авторов понятие "биоэтика" отождествляют с понятием "современная медицинская этика", или "клиническая этика". Сохраняя связь с традиционной этикой Гиппократа (в особенности, с ее гуманистическим духом), биоэтика критически оценивает некоторые конкретные положения его этической системы.
Принцип уважения к жизни по-прежнему сохраняет значение философско-этического начала всей системы моральных ценностей в медицине, однако его конкретное толкование, когда речь идет об умирающих больных, как бы расщепляется - в обществе появилось немало сторонников активной эвтаназии, но еще больше сторонников пассивной эвтаназии, требующей непростых с моральной точки зрения решений о нелечении определенными средствами или методами части умирающих. Другие положения этики Гиппократа, вокруг которых ведутся бурные дискуссии в русле биоэтики - границы медицинского патернализма (игнорирование врачами и медперсоналом автономии пациента); моральная допустимость абортов и др. Характерной особенностью этих дискуссий является активное вовлечение профессионалов-философов в этот процесс.
Очевидно, что биоэтика - явление цивилизационного порядка, о чем ранее писал философ (и врач по базовому образованию) П.Д.Тищенко, характеризуя последнюю треть человеческой истории как "экологический поворот человечества" и "биоэтический поворот человечества" (8). Стоит вспомнить, что раньше врачи-философы, будь то Алкмеон или Эмпедокл в Др. Греции, Дж.Локк или У.Джеймс в Новое время практически не касались вопросов профессиональной медицинской этики. К.Ясперс посвятил отношениям врача и больного два очерка в неформальном стиле, но не опубликовал ни одной работы, в которой бы проводился научный анализ медицинской этики.
Социальные предпосылки возникновения биоэтики в последней трети XX в. складываются по мере формирования постиндустриального общества в западных странах и соответствующей эволюции сектора здравоохранения - возрастания роли "потребительских стереотипов" в общественном сознании, роста этнического самосознания, распространения феминизма, роста уважения к правам личности, развития институтов гражданского общества (при относительном снижении роли государственных органов). В эти же годы быстро развивающиеся новейшие медицинские технологии стали причиной усложнения и увеличения числа этических проблем в медицине. В условиях деперсонализации оказания медицинских услуг традиционные этические ценности в медицине стали подвергаться сомнению, появилась потребность в альтернативных системах медицинской этики, которые были востребованы как в практической работе врачей, так и в процессе обучения студентов.
С одной стороны, биоэтика выполняет функции традиционной медицинской этики, поскольку предписывает этические нормы отношения врачей, медсестер к пациенту (умирающему больному, донору, реципиенту и т.д.), с другой же - биоэтика становится руслом углубленных философских исследований. Дело в том, что новые социокультурные предпосылки функционирования системы здравоохранения, о которых шла речь выше ("потребительские стереотипы" общественного сознания, возросшее уважение к правам личности и т.д.), при одновременном кризисе "канонической" этики Гиппократа оборачивались соблазном подмены этики исключительно юридическим регулированием медицинского дела или выбора решений на основе только экономической целесообразности, или, наконец, замены общезначимой профессиональной этики произволом моральных позиций отдельных врачей, специалистов. Серьезные философские исследования в области биоэтики явились ответом на эти вызовы и опасности. В виде биоэтики медицинская этика, сохранив гуманистический дух этики Гиппократа, возродилась на новом качественном уровне.
В более чем тридцатилетней истории биоэтики можно выделить несколько этапов. Первый этап можно назвать "этапом принципализма", связанный, прежде всего, с многократно переиздававшейся фундаментальной книгой американских специалистов Т.Бичампа и Дж.Чилдресса "Принципы биомедицинской этики" (9). Философы привнесли в медицину традицию строгого анализа сложных моральных дилемм, с учетом плюрализма, социальной гетерогенности (прежде всего в религиозном, этническом планах) современного общества.
Бичамп и Чилдресс выделяют в фундаменте современной биомедицинской этики четыре основополагающих принципа - непричинения вреда; благодеяния ("Твой долг - стремиться только к благу больного, действовать только в его высших интересах!"); уважения автономии личности; справедливости. В методологическом плане Бичамп и Чилдресс исходили из разработанной американским философом Россом теории моральных принципов prima face (буквально это латинское выражение означает - "в первую очередь"). При анализе сложных этических дилемм медицинской практики каждый из этих четырех принципов не обладает безусловной, абсолютной моральной силой, но в определенной ситуации мы можем прежде всего опираться на какой-то из них (prima face). Например, решая дилемму информирования тяжелых, тем более терминальных, больных, врач имеет дело с противоречием принципов "непричинения вреда" и "уважения автономии личности". Если врач осознанно пошел по пути ограничения правдивого информирования (т.е. ограничения автономии), то он должен иметь достаточные основания для такой тактики, такого выбора. Он должен аргументированно обосновать, что вынужден в данной конкретной ситуации prima face опираться на принцип непричинения вреда (10, с. 16-17).
Бичамп и Чилдресс отдавали себе отчет, что единую непротиворечивую теорию медицинской этики построить чрезвычайно трудно, и потому в основу такой теории положили четыре частных принципа, необходимость следования которым аксиоматична. Данная тетрада принципов была немедленно взята на вооружение для разрешения этических дилемм клинической практики как теоретиками-биоэтиками, так и практическими врачами. Между прочим, первые отечественные руководства по биоэтике в определенной степени тоже следовали этой традиции (11; 12).
Привлекательность "нового этического мышления" для клиницистов определялась тем, что уменьшалась степень неопределенности и субъективизма в дебатах по моральным проблемам медицины. Клиницисты увидели в современной медицинской этике (биоэтике) подход, в чем-то аналогичный подходу при решении собственно медицинских проблем диагностики и лечения болезней - и там, и здесь вырабатывался конкретный алгоритм решения. Немаловажным было и то, что моральная теория prima face в биоэтическом контексте позволяла избегать прямой конфронтации по таким проблемам, как аборт и эвтаназия.
Два из четырех принципов, по Бичампу и Чилдрессу, "не навреди" и "благодеяния" вполне соответствуют гиппократовской этической системе. Не случайно, оба эти принципа известны с незапамятных времен многим поколениям врачей благодаря крылатым выражениям "Primum non nocere!" (Прежде всего - не вредить!) и "Salus aegroti - suprema lex!" (Благо больного - высший закон!). А вот два других принципа "уважения автономии" и "справедливости" оказались совершенно новыми, не вписывающимися в этическую систему Гиппократа.
Принцип уважения автономии пациента вступал в прямое противоречие с патернализмом этики Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: "Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением... " (1, с. 87). То есть больной здесь совершенно исключается из процесса принятия решений, касающихся его здоровья, жизни, а может быть, и смерти. Признание роли принципа уважения автономии пациента было трудным, так как ассоциировалось с нарушением двух других принципов, укорененных в самом архетипе врачебного сознания - непричинения вреда и благодеяния. Принцип уважения автономии, в конце концов, был признан врачебным сообществом, однако основную роль здесь сыграли не философские аргументы, а общекультурные тенденции в здравоохранении и обществе в целом на Западе, в силу которых клиническая практика стала строиться на основе информированного согласия пациентов. Как известно, впервые в современном смысле понятие "информированное согласие" (подразумевающее полноту информирования пациентов, в особенности в отношении риска предполагаемого медицинского вмешательства) активно обсуждалось в американских СМИ еще в 1957 г. - в "деле Мартина Сальго против Стенфордского университета". Речь шла о пациенте, ставшем инвалидом в результате осложнения после инвазивного врачебного вмешательства, причем при судебном расследовании этого дела обвинение сделало акцент именно на неинформированности пациента о возможности, степени вероятности такого осложнения (кстати, пациент выиграл это дело).
Автономность больного закрепилась в медицинской практике потому, что стиль жизни в современных постиндустриальных странах стал более индивидуалистичным, а жизненным кредо личности стали самостоятельность и независимость.
Вне всякого сомнения, принцип уважения автономии и вытекающая из него критика врачебного авторитаризма, патернализма стали главным фактором эволюции системы ценности современной медицинской этики (биоэтики). Когда в 1998 г. создавалась первая отечественная образовательная вузовская программа по биоэтике (утвержденная МЗ РФ в 1999 г.), среди "разработчиков" Программы обсуждалась идея - начать изложение принципов биоэтики именно с принципа уважения автономии. В то же время есть клиницисты (особенно в современном отечественном здравоохранении), которые высказывают сомнение, что автономность пациента действительно следует рассматривать в качестве основополагающего принципа медицинской этики. Критика принципа автономности пациента обычно сводится к следующему: данный принцип может разрушить механизм принятия оптимальных решений, способствовать отчуждению врача от больного и даже стать фактором нанесения ущерба пациенту.
Совершенно новым для системы этических ценностей Гиппократа стал принцип справедливости. Хотя у Платона и Аристотеля проблема справедливости является одной из центральных в их моральной и политической философии, на этику Гиппократа это не оказало заметного влияния, в центре этики Гиппократа - благо отдельного больного. Вот в книге "Наставления" Гиппократ советует ученику: "Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее, приобретения славы... И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром..." (1, с. 120-121). Конечно, в такой этической позиции врача есть и элемент социальной справедливости, однако и здесь доминирует принцип "Долг врача - стремиться только к благу больного!".
Исторически идея социальной справедливости стала играть в медицине все более заметную роль по мере развития социальной медицины, решения проблем общественного здравоохранения в XIX в. В последние десятилетия XX в. по мере того, как медицина все более стала насыщаться современными технологиями, доступность которых всем нуждающимся пациентам зачастую является ограниченной, проблеме социальной справедливости в здравоохранении все больше стала выходить на первый план.
Иногда время зарождения современной биоэтики напрямую связывают с событием, происшедшим в 1968 г. в г. Сиэтле: в это время здесь был всего лишь один аппарат искусственной почки и около десяти пациентов с хронической почечной недостаточностью, которых можно было бы спасти, применив почечный гемодиализ. Врачи клиники в Сиэтле оказались перед трудным выбором - кому из этих больных в первую очередь должна быть подключена "искусственная почка", но при этом другие больные почти заведомо были обречены на смерть. Специально созданная общественная комиссия составила досье на каждого из пациентов (пол, возраст, социальный статус и т.д.), после чего убедилась, что таким формальным путем выработать алгоритм справедливого решения данной этической дилеммы невозможно и, может быть, случайная выборка (например жребием) будет наиболее справедливой.
В последующие годы развития биоэтики появился целый спектр философских теорий социальной справедливости, авторы которых считают их наиболее приемлемыми для решения дилемм распределительной (дистрибутивной) справедливости в современном здравоохранении.
Во-первых, это теория справедливости американского философа Роулса. Наибольшая социальная справедливость достигается в обществе, которое следует следующим принципам: принципу предоставления каждому члену общества в наибольшей степени равных для всех свобод; принципу равенства (при условии одинаковых уровней способностей) для занятия рабочих мест и общественных должностей; принципу дифференциации, согласно которому общество (если в нем уважаются два предыдущих принципа) стремится максимизировать доступность социальных благ бедным слоям населения.
Во-вторых, это тоже очень популярная радикально-либеральная теория американского философа Нозика. Продолжая традиции отца современного либерализма Джона Локка (впервые провозгласившего священность частной собственности), Нозик считает государственные системы общественного здравоохранения в целом несправедливыми, так как от них выигрывает главным образом государственная бюрократия.
В-третьих, это концепция социальной справедливости немецких философов Апеля и Хабермаса, которые считают, что приемлемый для общества баланс равенства и неравенства будет результатом участия всех членов гражданского общества в публичной дискуссии (например, по проблеме здоровья), для которой в обществе должны быть созданы необходимые коммуникативные предпосылки (13, с. 58-68).
В теоретическом плане основным недостатком тетрады биоэтических принципов Бичампа и Чилдресса было то, что эти принципы не обладают никаким иерархическим стержнем. Биоэтика как прикладная этика является на практике ситуационной этикой, причем главная трудность морального выбора в той или другой клинической ситуации связана с конфликтом вышеназванных принципов друг с другом (автономности и справедливости, справедливости и благодеяния и т.д.).
Вторым этапом в истории биоэтики можно назвать этап антипринципализма.
Господствующая на этом этапе позиция такова: как минимум, тетрада биоэтических принципов требует более глубокого обоснования с помощью какого-либо традиционного великого этического учения. Принципы биоэтики должны быть "помещены" в контекст общей философской теории морали. И все-таки основная критика принципализма в биоэтике исходила не из философских, а из профессионально-медицинских кругов: принципы излишне абстрактны, излишне рационалистичны, далеки от той психологической среды, в которой совершается реальный моральный выбор, игнорируют характер человека, пол, полученное им воспитание. Иными словами, как раз то обстоятельство, которое способствовало признанию тетрады принципов биоэтики врачами (алгоритмизация морального выбора по аналогии с "алгоритмизацией" диагностического мышления врача), теперь выступило как негативный фактор: принципализм в биоэтике означает как бы механистический метод принятия моральных решений.
В современной медицине одной из альтернативных систем медицинской этики претендует быть так называемая этика "сочувствия". Адепты этой теории утверждают, что в конкретных ситуациях, требующих этического решения, врачи-женщины более склонны к проявлению сочувствия, чем врачи-мужчины. Женщины заинтересованы преимущественно в сохранении добрых отношений, а не в самоутверждении, более склонны к налаживанию сотрудничества, чем к конфронтации. Разумеется, возражений тому, что для врача и тем более медсестры важны такие добродетели, как сочувствие, сострадание, быть не может, однако само это понятие сочувствия чрезвычайно субъективно, т.е. опять же требует концептуально обоснованной рационализации, выявления достаточных оснований для того или другого оптимального решения. И все-таки данное направление критики принципализма в биоэтике требует от нас не сбрасывать со счетов такого дополнительного фактора, как психология морали.
Еще одной альтернативой доминированию принципализма в биоэтике стало возрождение интереса к теории "прецедентов", привлекательной для клиницистов в силу своей конкретности. Согласно этой теории, необходимо отыскать типичные случаи (казусы), относительно которых в применении этических принципов наблюдается консенсус профессионалов и общества (или хотя бы более менее полное согласие). В менее ясных случаях следует применять метод аналогий, вырабатывая при этом правила ограничения. Критика этого направления биоэтики прежде всего указывает на плюрализм в современном обществе, подчеркивая, что казуистика - продукт преимущественно средневековой культуры, где имело место согласие в отношении доминирующих ценностей. Теория прецедентов особенно характерна для католической моральной теологии, однако в современном обществе по многим моральным проблемам консенсуса нет даже среди последователей римско-католической церкви.
Разработка нового фундамента медицинской этики чрезвычайно осложняется кризисным состоянием современной философии и этики с распространением в них нигилизма и скептицизма. Философия постмодернизма релятивизирует толкование истины вообще, что ставит под вопрос возможность рационального подхода к вопросам этики и морали.
К тому же, по мере распространения современной биоэтики в странах за пределами западного мира, все чаще говорят о "культурной гегемонии" в вопросах морали. Согласно этой концепции "культурной гегемонии", медицинская этика, ведущая свой отсчет от Гиппократа и трансформировавшаяся в биоэтику, есть продукт исключительно западной цивилизации. Особенно подвергается критике стержневая идея биоэтики об автономности пациента. Как только западная медицинская этика соприкасается с иными культурными традициями, тотчас же обостряются все спорные проблемы.
Отметив трудности (философского, культурального порядка) на пути развития биоэтики, далее следует сказать, что именно в современной медицинской этике происходит интересный диалог различных религиозных доктрин, культурных традиций, социально-политических программ и философских концепций. Ввиду универсальности феноменов здоровья и болезни, всеобщей близости стратегических и тактических задач медицины во всем мире, возможность надежного обоснования принципов, норм и стандартов поведения медицинских специалистов вовсе не неразрешимая проблема.
Наиболее перспективным направлением дальнейшего развития биоэтики является "клиническая этика". Клиническая этика сосредоточивает свое внимание на клинических реалиях морального выбора, с учетом роли всех участников этого процесса (врачей, пациентов, а также медсестер и т.д.). Опираясь на эмпирические исследования, клиническая этика ставит конкретные вопросы: "Неизбежна ли скорая смерть именно этого пациента?"; "Как влияет одобрение обществом эвтаназии на психологию врачей, медсестер и больных?"; "Какова судьба этики и морали, если решение врачей о назначении того или иного лечения пациенту будет диктоваться преимущественно финансовыми соображениями?"; "Всегда ли автономия пациента отвечает его интересам?" и т.д.
В развитии клинической этики врачи и медсестры как бы обречены на диалог с философами. Медицинская этика слишком важна для врачей, пациентов и общества в целом, и она не должна всецело зависеть, с одной стороны, от философской "моды", а с другой - от поверхностных суждений клиницистов в вопросах этики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гиппократ. Избранные книги. - М.: СВАРОГ, 1994.
2. Яровинский М.Я. Взаимоотношения медицинских работников: Конспект лекций. - Медицинская помощь. - N 8. - С. 33-36.
3. Мудрое М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. - М.: Медицина, 1968. - С. 79-94.
4. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003, - С. 56-62.
5. Иванюшкин А.Я. Врачебная тайна. - Малая медицинская энциклопедия. - М.: Сов. энцикл., 1991. - Т. 1. - С. 363-364.
6. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сб. официальных материалов. - Ассоциация врачей России / Под ред. В.Н.Уранова. - М.: ПАИМС, 1995.
7. Potter Van R. Bioethics: Bridge to the Future. Englwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc., 1971.
8. Тищенко П.Д. Биовласть в эпоху биотехнологий. М.: ИФ РАН, 2001.
9. Beauchamp Т.L., Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. Fourth Edition. Oxford Univ. Press. N. Y. - Oxford, 1994.
10. Юдин Б.Г. Принципы биоэтики. - Биоэтика: принципы, правила, проблемы. - М.: Эдиториал УРСС, 1998. - С. 5-22.
11. Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г.Юдина. - М.: Прогресс-Традиция, 1998.
12. Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика. Теория, принципы, проблемы. Часть 2. - М.: Изд-во ММСИ, 1999.
13. Тищенко П.Д. Проблемы справедливости в современном здравоохранении. - Биоэтика: принципы, правила, проблемы. - М.: Эдиториал УРСС, 1998. - С 53-72.
Профессор кафедры
философии РАМН
А.Я.ИВАНЮШКИН

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. И это не случайно, ведь именно им была придумана и записана клятва, которая несмотря на историю в несколько тысяч лет до сих пор не забыта и является одним из факторов, определяющих облик современного медицинского работника.

Клятва является первым сочинением Гиппократовского корпуса. Она содержит несколько принципов, которыми обязан руководствоваться врач в своей жизни и профессиональной деятельности:

1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками:

"Считать научившего меня этому искусству равным моим родителям, делиться с ним средствами и при необходимости помогать ему в нуждах, потомство его принимать как братьев и, по их желанию, учить их этому искусству, безвозмездно и без договора; наставления, устные уроки и всё прочее в учении сообщать моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, связанным обязательством и принесшим клятву по закону врачебному, но никому другому".

2. Принцип непричинения вреда:

"Я направлю режим больных им на пользу, сообразно моим силам и разумению, воздерживаясь от причинения какого-либо вреда или несправедливости. "

3. Отказ от эвтаназии и абортов:

"Я не дам никому просимого смертельного средства и не укажу пути к такой цели, равно как и ни одной женщине не вручу абортивного пессария".

4. Отказ от интимных связей с больными:

"В какой бы дом я не вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего умышленно неправедного и пагубного, особенно от любовных дел. "

5. Сохранение врачебной тайны:

"Что бы при лечении, а также и вне лечения я ни увидел или ни услышал о жизни людей такого, чего не следует болтать, о том я умолчу, считая всё это постыдным для разглашения".

Гиппократ в своей знаменитой клятве обосновал одно из главных профессиональных и нравственных требований медицинской деонтологии - помогать людям в укреплении и охране их здоровья независимо от общественного и имущественного положения, социальной, национальной и расовой принадлежности. Эта "Клятва" на протяжении более 2 тысяч лет является основным этическим документом в медицине, она же стала и основой клятвы фармацевтов.

Заключение

На основании всего вышеизложенного можно смело утверждать, что Гиппократ являлся одной из самых ярких и значительных персон научного мира античности. И его имя остаётся на слуху у современных людей. Это обусловлено не только тем, что Гиппократ был выдающимся врачом, создал бесценные научные труды, совершил важные шаги в истории медицины и фармации. Причина этого заключается также в том, что Гиппократ оказал большое влияние на облик современного врача, стал основоположником свода принципов медицинского работника и в своё время определил верные пути развития медицины и фармации в перспективе. Именно в связи с этим он получил прозвище "отец медицины" и по сегодняшний день является самым известным положительным примером медицинского работника.